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病後児保育申し込み

以下の項目を入力して[決定]ボタンを押してください。
*印の項目は必須入力項目です。

利用希望年月日*	記入例：平成○年○月○日～平成○年○月○日全日　or　○時～○時まで
昼食*	要不要お弁当持参
昼食種類	昼食が必要な方はこちらも選択ください。
お子様の氏名（漢字）*
お子様のふりがな*
性別*	男女
体重*
生年月日*
保護者氏名*
続柄*
郵便番号*
住所（都道府県、市町村）*
番地
マンション名、部屋番号
緊急連絡先１*
緊急連絡先１電話番号*
緊急連絡先２*
緊急連絡先２電話番号*
利用の理由（保護者について）*	その他の場合は以下に理由を記入してください。
利用の理由（保護者について）
三種混合*	今までに行った予防接種について記入してください。
麻疹（はしか）*	今までに行った予防接種について記入してください。
耳下腺炎（おたふくかぜ）*	今までに行った予防接種について記入してください。
水痘（みずぼうそう）*	今までに行った予防接種について記入してください。
百日咳	今までにかかったことのある病気を記入してください。
麻疹（はしか）	今までにかかったことのある病気を記入してください。
耳下腺炎（おたふくかぜ）	今までにかかったことのある病気を記入してください。
水痘（みずぼうそう）	今までにかかったことのある病気を記入してください。
風疹	今までにかかったことのある病気を記入してください。
その他の病気	今までにかかったことのある病気を記入してください。
けいれんを起こしたことはありますか*	有無
アレルギーを起こしたことはありますか*	有無
食事制限の指示	食事制限の指示を主治医から受けている場合は具体的にお書き下さい。
病名*	発熱発疹咳喉の痛み腹痛下痢吐き気頭痛その他
その他の症状
その症状はいつから始まりましたか？（経過も）*
昨日から今朝にかけての症状*
今日の体調・体温*
今日の体調・食欲*	有普無
今日の体調・機嫌*	良普悪
今日の体調・排便*	硬普軟
下痢の場合は1日何回か？
お薬の依頼*	有無下記の通り与薬を依頼し、与薬の責任は保護者といたします。
薬について	仮定での最終予薬時刻　時　分解熱剤使用　有・無　最終使用時刻　時　分内服薬　水薬1回　種類　cc　そのまま飲める・その他（）粉薬1回　種類　包　そのまま飲める・水にとく・その他（）錠剤1回　種類　錠　そのまま飲める・砕く・その他（）外用薬効果　虫さされ・かゆみ止め・アトピー・けいれん止め・結膜炎・目やに・その他（）塗り薬　方法・部位目薬　方法・部位座薬　方法・部位その他　方法・部位
薬の処方日
主治医（かかりつけの医療機関など）	連絡先電話番号も記入してください。
その他、伝えておきたいこと	体質や癖など心配なこと配慮してほしいことについて具体的にお書き下さい。